D-dímero na Gravidez: Desafios Diagnósticos e Avanços Recentes

• A gravidez representa um período de risco para tromboembolismo venoso (TEV), com uma incidência geral estimada em 1/1.000 gestações. O risco é maior durante o terceiro trimestre e 6 a 12 semanas após o parto. No entanto, o diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) na grávida ainda é um desafio, uma vez que a gestante apresenta um estado fisiológico de hipercoagulabilidade, podendo até mesmo apresentar alterações laboratoriais indicativas de ativação da coagulação e da fibrinólise, mesmo na ausência de complicações trombóticas.
• A apresentação clínica também pode ser enganosa, pois muitos dos sinais e sintomas encontrados em 50% das mulheres com gestação saudável incluem falta de ar ou edema em membros inferiores - especialmente no terceiro trimestre, o que poderia confundir com sinais sugestivos de TEP e/ou TVP. Além disso, o algoritmo clínico utilizado para confirmar ou excluir TEV é de uso limitado neste cenário, uma vez que o exame de imagem contrastado deve ser evitado em gestantes.
• Estudos CT-PE e ARTEMIS foram os primeiros a avaliar prospectivamente estratégias de diagnóstico em mulheres grávidas com suspeita de TEP. Aplicaram dois modelos diferentes de avaliação de probabilidade pré-teste (PTP): escore de Genebra e um modelo YEARS adaptado à gravidez. Esses dois estudos mostraram segurança em excluir TEP durante a gravidez com um teste D-dímero negativo em algoritmos de diagnóstico sequencial com baixas taxas de falha. Integrando estes resultados aos dados de uma meta-análise recente, o alto valor preditivo negativo do D-dímero foi confirmado. A sensibilidade combinada e os valores preditivos negativos foram de 99,5% (95% CI 95,0–100,0%) e 100% (95% CI 99,19–100,0%), respectivamente.
• O estudo ARTEMIS foi publicado em 2019, estudo prospectivo que incluiu 498 mulheres com suspeita clínica de TEP. Um modelo YEARS adaptado à gravidez foi aplicado começando com a medição do D-dímero, seguido pela avaliação da presença de qualquer um dos itens 3 critérios de YEARS (sinais clínicos de TVP, hemoptise, TEP como o diagnóstico mais provável). Todos os pacientes com sinais clínicos de TVP foram submetidos a ultrassom por compressão nesta fase. Um limite superior de D-dímero de 1000 ng/mL foi usado em mulheres sem itens YEARS e o limite padrão de 500 ng/mL em todas as outras mulheres. A prevalência de TEP foi de 4% e a taxa de falha da estratégia foi de 0,21% (95% CI 0,04–1,2%). A porcentagem de pacientes com D-dímero negativo de acordo com o algoritmo foi de 39%, evitando a exposição a exames de imagem radiológicos contrastados nestes pacientes.
• O estudo CT-PE foi publicado em 2018 e incluiu 395 mulheres grávidas com suspeita clínica de TEP. Foi aplicada uma avaliação sequencial da PTP clínica usando o escore de Genebra revisado e um teste de D-dímero de alta sensibilidade com um limite padrão de 500 ng/mL. TEP foi considerado excluído em pacientes com PTP não alto e D-dímero negativo. Em pacientes com PTP alto ou PTP baixo/intermediário e teste D-dímero positivo, ultrassom venoso de membros inferiores foi realizado independentemente da presença de sinais ou sintomas nas pernas. Se uma TVP proximal foi mostrada, o TEP foi considerado confirmado sem testes adicionais. Na ausência de TVP proximal, angiotomografia de tórax foi realizada. A prevalência de TEP foi de 7,1% e a taxa de falha da estratégia foi de 0,0% (IC 95% 0,0–1,0%). A porcentagem geral de gestantes com suspeita de TEP tratadas sem imagem torácica foi de 14%.