La hemorragia masiva obstétrica es una de las causas principales de morbimortalidad materna en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo. El estudio observacional prospectivo "Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thrombelastometry" [1] (Evaluación en el punto de atención del nivel de fibrinógeno en hemorragia posparto por trombelastometría) publicada en General Obstetrics, muestra que en los casos de hemorragia postparto, el uso del  tromboelastómetro podría permitir una detección temprana y objetiva de los trastornos de la coagulación, así como una rápida identificación de los casos que probablemente tengan un resultado grave.

Participantes

En el estudio participaron 91 mujeres en el tercer trimestre de embarazo:

• 37 con hemorragia postparto (grupo de estudio)
• 54 sin hemorragia anormal (grupo de control).

El estudio observacional prospectivo recibió la aprobación del comité de ética de los Hospices Civils de Lyon. También se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

El grupo de estudio incluyó a todas las mujeres que desarrollaron una hemorragia postparto entre mayo de 2005 y octubre 2006, algunas habiendo sido referidas específicamente para manejo en el centro de referencia.

Hemorragia postparto

La hemorragia postparto se definió en el estudio como una pérdida de sangre estimada >1,000 ml durante una cesárea o > 500 ml después de un parto vaginal. El grupo de control incluyó a mujeres de un estudio preliminar sin anomalías en el sangrado.

Hemorragia masiva obstétrica

La hemorragia masiva obstétrica (HMO) se define en este estudio como la pérdida >2,500 ml de sangre y se asocia a una morbilidad significativa, a la necesidad de ingreso en unidades de pacientes críticos y a la realización de una histerectomía obstétrica. Otras definiciones incluyen: una caída de la concentración de hemoglobina ≥ 4g/dl, la necesidad de transfusión de 5 o más unidades de concentrado de hematíes (CH), o la necesidad de tratar una coagulopatía o realizar un procedimiento invasivo para su tratamiento.

Monitoreo de la hemostasia y fisiopatología de la coagulopatía

Las pruebas rutinarias de coagulación son los métodos más frecuentes para monitorear la hemostasia en una hemorragia masiva obstétrica.

Los autores exponen que estas pruebas son muy lentas en una situación tan dinámica como es un episodio de hemorragia masiva obstétrica.

A la fecha de la publicación del estudio, el uso de pruebas en el punto de atención (POC) usando tromboelastografía o tromboelastometría es poco frecuente en las salas de parto.

El tromboelastómetro valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global (modelo celular de la coagulación). Los resultados se presentan gráficamente, permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10 minutos.

Pueden realizarse en el punto de atención y aportan ventajas comparándolos con las pruebas convencionales de la coagulación como son:

• Rapidez en la obtención de resultados
• Favorece la toma de decisiones clínicas precoces
• Permite además una valoración global de la coagulación en una muestra de sangre total

Su uso permite la administración individualizada de hemocomponentes (plasma fresco y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación cuando son necesarios y en la cantidad adecuada.

Metodología

Para la realización del estudio se compararon los resultados de las pruebas de laboratorio estándar con los obtenidos en el punto de atención con la prueba de cuantificación de fibrinógeno del tromboelastómetro:

• 54 pruebas en el grupo de control
• 51 en el grupo de estudio

Resultados del estudio

El nivel medio de fibrinógeno fue significativamente más bajo en el grupo de hemorragia que en el grupo de control (3.4 y 5.1 g / l, respectivamente, P <0.0001).

La mediana de TC fue mayor en el grupo de hemorragia que en el grupo de control (P = 0.05).

A5, A15 y MCF fueron significativamente menores en el grupo de hemorragia que en los controles (P <0.0001) y fuertemente correlacionado con niveles de fibrinógeno en ambos grupos (r = 0.84-0.87, P <0.0001).

El valor de corte de A5 a 5 mm y A15 a 6 mm presentó una excelente sensibilidad (100% para ambos parámetros) y una buena especificidad (respectivamente 85 y 88%) para detectar niveles de fibrinógeno <1.5 g / l en hemorragia postparto.

A5 = amplitud del trombolestograma a los 5 minutos; A15 = amplitud del trombolestograma a los 15 minutos; MCF = amplitud máxima del trombolestograma.

Análisis

La principal ventaja del tromboelastómetro es que evalúa rápidamente la coagulación permitiendo monitorizar la eficacia del tratamiento hemostático en tiempo real. Por tanto, es posible y tener confianza para preparar o transfundir congelados frescos de plasma o fibrinógeno, sin tener que esperar a los resultados de la prueba del laboratorio.

En la unidad en la que se desarrolló el estudio, el tiempo necesario para obtener resultados para las medidas de coagulación generalmente varían entre 30 y 50 minutos, desde que se toma la muestra de sangre.

La velocidad con la que se pueden obtener resultados en el trombolestómetro es una ventaja considerable en las unidades de cuidados, especialmente en aquellas que no tienen acceso en sitio a los laboratorios de hemostasia. Solo toma alrededor de 1 minuto comenzar una prueba de valoración de fibrinógeno en el trombolestómetro, y los primeros resultados están disponibles en 10 minutos.

El tromboelastómetro también permite el análisis de las contribuciones particulares de cada vía de coagulación con pruebas específicas durante el embarazo (cuenta con una prueba para la vía intrínseca y otra prueba para la vía extrínseca). Esto podría permitir una caracterización más precisa de los trastornos de la coagulación en pacientes con hemorragia postparto.

Por lo tanto, este estudio observacional prospectivo abre el camino para una evaluación adicional en el monitoreo de la coagulabilidad de la sangre total en tiempo real en la hemorragia postparto. Esto a pesar de los cambios en la coagulación y los niveles de fibrinógeno asociados con el embarazo.

En conclusión

El estudio informa que el tromboelastómetro es un dispositivo POC  de alto rendimiento para una rápida evaluación de los niveles de fibrinógeno en la hemorragia postparto.

Referencias

1. C Huissoud, N Carrabin, Audibert, A Levrat, D Massignon, M Berland, C Rudigoza; Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thrombelastometry; General Obstetrics; Aceptado 13 Marzo 2009; Publicado en línea 14 May 2009; DOI:10.1111/j.1471-0528.2009.02187.x; Disponible en el URL https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2009.02187.x

Medición de fibrinógenos

Pruebas viscoelásticas